刘应良医生的科普号

2015-06-10 19:16 来源：云医 作者：云医小妹编者按：近日，一个崭新面孔活跃在云医骨科病例板块，并以10篇优秀病例的数量勇夺云医病例PK赛第一期周冠军的最佳贡献奖，他就是来自云南省楚雄州人民医院骨一科的青年医师刘应良。刘应良的座右铭是“博学达真，大德致理”。下面就让我们一起来认识一下这位青年才俊吧。“才不近仙者不可以为医”“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！医，故神圣之业，非后世读书未成，生计未就，择术而居之具也。是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”——摘自裴一中的《言医·序》刘应良非常推崇这段话，他曾说过“才不近仙者不可以为医，医生就应该要医术精湛，技艺超群。”大理大学期间的刘应良绝对算得上超级学霸一枚，不仅成绩优异，还曾作为项目负责人主持省级科研课题一项，以第一作者身份在国家级核心期刊发表科研论文2篇，并获得了云南省三等奖、云南省青年科学技术模范奖，科研物化成果现存于人体自然科学博物馆。2009年9月，刘应良正式踏入骨外科临床之路成功就职于大理大学楚雄附属医院暨楚雄州人民医院。而就在短短的一年之后，刘应良就开始在楚雄地区逐步开展各类三、四级带蒂及游离皮瓣手术并获得成功，目前成为楚雄州骨科学界皮瓣外科领域开拓者、创始人，目前该技术已趋于成熟，广泛应用于临床。2014年，历经长达约2年的申请和楚雄州学术委员会的严格讨论，刘应良被特殊备案授权为专业技术资质（三～四级），成为目前楚雄州历史上唯一能越级并且是多级别越级直至最高级手术级别的外科医师。“德不近佛者不可以为医”在解释上面这句话之前，不如我们先来听一个真实的医患故事。曾有一个47岁的彝族患者，名叫夏发昌，南华县人，家住五街乡朱可郎村。他家里4口人，日子过得还不错。可是某一日赶着大骡子上山驮土豆，不想那骡子受惊疯跑，拉着他狂奔，细细的缰绳竟将他的大拇指勒断了。住院手术后他已花光了从家里筹借来的钱。他曾对为他做手术的年轻医生说，“兜里只有100多元钱了，再住下去连吃饭都成问题了！”这个年轻医生很同情山区来的患者，给他换药时劝他：“再住3天，等拆了线再走，否则伤口感染后果很严重！钱不够，我借你。” 没错，这位年轻医生就是刘应良,他常常说:“德不近佛者不可以为医，医生就应该要有仁慈之心，普济众生”。如果说医患之间伸出援手是小德，那么抗震救援支援灾区就是大爱了。2014年，云南昭通803地震不期而至。面对灾难，刘应良主动要求加入楚雄州紧急医疗救援队，即刻出发深入灾区最前沿的震中心，冒着每天频繁的余震和不断倒塌的房屋开展人道主义救援，在艰苦的环境中开展骨科大小手术多台，并在地震后期为病患进行了灾难心理疏导，为多家媒体报道。结束语：“博学达真，大德致理”是我们大医人（大理大学医学专业）刻骨铭心的追求和座右铭，我们将为此奋斗终身。——刘应良。刘应良个人简介 刘应良优秀病例展示：第一掌骨桡背侧动静的解剖及皮瓣解剖显露：第一掌骨桡背侧动脉及其伴行静脉、拇指桡侧指动脉背侧（穿支）皮支，以及二者之间的交通吻合。是该皮瓣的血流动力学核心基础。 皮瓣：第一掌骨桡背侧皮瓣。旋转点-－拇指桡侧指动脉背侧皮支发出部位；线-－第一掌骨桡背侧动脉的体表投影线；面-－深筋膜深面，S=1.2S。，宽度在75px内供区可以直接缝合；弧-－180度；神－-桡神经浅支第一支，有条件可据情吻合重建感觉功能。 血管界面-－无临床特殊意义上的血管界面。 神经界面-－正中神经返支，所有皮瓣设计不要过于偏掌侧，损伤会导致最重要的拇指对掌功能伤残，一般不要过偏不至于损伤。 图谱：术前、设计、术中、术后10天复查成活情况流程图谱。人格第一线；开创性精神；大将风范。――――刘应良语于2014年原文链接：http://www.yunyi001.com/iamdoc/index/NewsInfo_1758.html云医官方微信二维码：

这个冬天，对于楚雄某县的X某来说，并不是一个平凡的冬天。作为家庭唯一强劳动力青壮年的他，却在一次意外受伤中，导致右下肢严重损伤。由于伤情严重，虽经积极转送至楚雄州人民医院骨一科救治，但严重的骨折依然给医疗带来了极端困难的难题和挑战。经过初期的创伤救治稳定、抗炎、消肿、完善检查等后，临床诊断为：1、右股骨干多段粉碎性骨折（AO:32-C3,IO2；Gustilo-Anderson:3a）；2、右股骨远端内髁骨折（AO:33-B3,IC1；Hoffa:Ⅱa）。该复杂骨折的治疗面临着包括但不仅限于以下棘手疑难：1、多段且粉碎骨折，高能量软组织损伤，有非常高的骨折不愈合风险，骨不连是骨科治疗的难题，多次反复手术多年不愈、甚至“越鼓捣越差”的临床病例比比皆是；2、一旦切开复位，切开后多处骨折复位依然非常困难，骨折块的软组织血供必然面临广泛的剥离（被全部剥离直接变成死骨也不是没有可能），骨折块广泛剥离或全部剥离后，骨折愈合根本无从谈起，感染风险的增加、扩散也是骨不连和骨髓炎的恶梦；3、股骨干骨折闭合复位异常困难，之此谓“胳膊拧不过大腿”，要开展本来就非常困难，而多段骨折，要完成两个部位的闭合复位，直接将闭合复位的难度无限增加；4、更进一步的，中间骨折段为明显粉碎性骨折，闭合复位难度再一层次增加，术中撬拨有可能导致骨折块移位大大增加；5、更进一步的，在电钻强力旋转扩髓、插入髓内钉的过程中，中间骨折块都有较大暴离的可能；6、更进一步的，股骨远端内髁Hoffa骨折，保守治疗打石膏，术后功能锻炼丧失，且创伤性关节炎的并发症也将造成患者较大的痛苦，故B3骨折，必须采取解剖复位加压固定的骨科原则；7、更进一步的，Hoffa骨折普通加压螺钉固定沉头后，二期去除困难且广泛损伤关节面，需要使用可吸收加压螺钉固定；8、更进一步的，股骨内髁HoffaⅡa骨折，无论采取何种螺钉固定，术后都无法对抗股骨多段复杂骨折术后功能锻炼时股骨髁强大的撞击力量。工作组并没有过多考虑采用切开复位、钢板等内固定方法，这些方法将无法满足骨折固定、功能锻炼、骨折愈合的力学要求，高能量导致的严重软组织广泛损伤，大量损伤肌肉瘢痕形成粘连及挛缩，创伤本身一定程度的功能丧失和伤残是可以预见的，功能锻炼必然非常困难，需要较大的力量，而钢板等内固定无法达到维持稳定、行走、甚至非负重下的功能锻炼的力量要求。经组织科室医护反复讨论、研究和手术方案策划后，研究意见一致认为，虽然骨折复杂，但闭合复位和髓内固定几乎是患者唯一的机会，如果手术一旦成功，骨折愈合多少有一线希望，只有骨折愈合了，肢体才能获得不同程度的功能恢复，即使只是部分功能恢复，对于一个农村家庭的顶梁柱也是及其重要的。但该手术难度是否在现实可行性范围内是最大的挑战。经过充分术前准备后，在我院放射科、CT室、麻醉科的分析指导和帮助下，手术尝试按计划进行。在术中采用了完全闭合复位的方法，仅仅在股骨转子后作了较小的微创切口，定位、开口，置入导针。在置入导针过程中，复位置针困难如期而遇，经反复多次常规导针+金手指复位异常困难，手术人员拿出了汗流浃背的力气复位、透视快近10次仍然未获得成功。手术组当机立断，术中设计采用了“钻石针”+金手指复位的方法，2次透视后复位置针成功（使用时间小于10分钟），远侧骨折端采用同样方法进行复位置针，也获得了快速置针成功（小于5分钟）。在扩髓的过程中，意外也在术中发生，虽经百般慎重、手术组设置专人专项保护，但导针依然再次脱出。在所有人的信心和意志都瞬间挫折到低谷的时候，手术团队人员积极通过数十秒的调整后，再次鼓足勇气，互相鼓励，镇定精神，树立起面对极端痛苦挫折的耐心和坚定，决定对手术方案进行二次尝试，依然采用了我们的“钻石针”+金手指复位的方法，重复性取得了快速复位、置针的成功（透视2次，两段骨折断端复位置针总时间不超过3～5分钟），也再次证实了该手术方法相对于传统导针、金手指复位的优势和学术价值。复位及置针成功后，我们在密切监控下进行扩髓到达最大限度（11#），置入了10mm×420mm足够直径、长度两个关键维度上完美的髓内钉，为患者的复杂骨折获得坚强而有力的固定力学保证。股骨远端髓腔宽大，定位杆定位失败是髓内钉技术常见的难题，该难题也在手术中遇到了，但手术组熟练采用“盲锁技术”顺利锁定成功。由于闭合复位无骨折区切口，仅在髋部进钉点和远端锁钉点有较小切口，手术切口关闭较为顺利、快速，整个手术几乎无明显较大失血量。在手术的第二阶段，由于工作组都是十余年潜心皮瓣外科修复重建的团队，有丰富的（数百台带蒂、游离皮瓣及断肢再植等）手术经验，采用了腘窝后侧入路，在密布腘窝各种大血管、神经的雷区，快速的解剖显露股骨内髁后侧、股骨腘面，进行直视下Hoffa骨折复位，双枚可吸收螺钉固定，获得骨折绝对稳定的固定，联合采用阻挡钢板技术，成功置入阻挡钢板及螺钉，以“四两拨千斤”的经典力学方法为骨折提供了坚强的内固定，达到了“绝对稳定内固定技术+坚强内固定技术”的实现。多难题、紧张、有序的手术终于结束了，术后未出现感染、血栓、神经损伤等并发症。出院后半月复查（术后1月余），骨折固定位置良好，膝关节功能达约0°～120°，并且骨折区可见惊人的骨痂生长，充分证实了闭合复位相较于我们常规切开复位的骨折愈合优势（传统切开复位内固定后1月一般处于骨质吸收期）。我院股骨骨折闭合复位髓内钉内固定技术的成功开展，骨科股骨骨折闭合复位“胳膊拧不过大腿”的技术瓶颈被打破，该技术的常规开展也将成为我们下一步工作的目标，让股骨骨折也进入了微创外科时代的大潮流。术中采用的骨折复位、置钉方法，改善了传统导针、金手指复位艰难、基层医院难以开展及普及的难题，具有更进一步研究的价值。传统股骨骨折切开复位后，外侧又长又大的手术疤痕严重影响肢体美观，为患者的社会心理功能带来较大的影响，而闭合复位术后，股外侧没有切开复位的手术切口及相关疤痕，获得了康复好、并发症减少（骨不连、切口愈合问题等）、外形美观、患者满意度高的优点。截止目前，我们已开展股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术多例，我科在创伤骨科及修复重建领域又迈出了革命性的一大步，相信我们的努力，能为楚雄州骨科技术的发展带来新的活力，为楚雄彝州人民带来更多的福音。

夏秋时节雨纷纷，小虫入耳欲断魂。又到了湿热多雨的夏秋季节，飞虫繁多。野外劳作、上山找菌，都得面临和各种小虫的亲密接触和相处。最多最恨的是“绕眼虫”，然而，还有一种更糟糕的情况，要是细小的虫儿误入耳内，其带来的痛苦就不难想象了。小虫在耳内的飞动、声响，对于受害者来说，用“天崩地裂”来形容一点都不为过。小虫翅膀虽小，在耳内的煽动，真正可以达到现实版的“蝴蝶效应”（一次蝴蝶翅膀的煽动，可以引起一阵飓风），谁体会过谁知道！如果遭遇小虫入耳引起疼痛和惊慌等意外，请记得我们下面的一些小技巧，可以帮助你迅速脱离苦海。一、镇静永远都是第一策让自己镇静下来永远都是应对突发事件的第一步，切忌惊慌失措，千万不要乱掏，以防慌乱中造成二次伤害。二、窒息法窒息法最为简单、实效、快速。用一个指尖堵住外耳道口，可以使用拇指、示指尖均可，堵住一侧耳朵就可以了。断绝小虫在耳道内赖以生存的氧气，小虫就会慢慢窒息而死。这样，即使小虫还在耳内，听力稍稍不适，但是没有小虫的活动，巨大的痛苦不适也就可以迎刃而解了。三、诱出法这种方法在夜间最为实用。如果不在夜间，也可以跑到无光的地方，用手电筒照射，小虫看见光会顺着光亮跑出。这种方法最“虫性化”，可以姑且留小虫一条生路。四、淹溺法将头偏向一侧，患侧耳朵向上，向耳内滴入3~5滴植物油（不推荐工业用油，比如润滑油这些，因为我们无法确定其成分是否对人体尤其耳内结构有害）。几分钟后，小虫就会淹溺了。再换一个体外，患侧耳朵向下，小虫会随油液慢慢流出。五、醉杀法如果带有白酒、酒精的话，可参考淹溺法的体位，将白酒或酒精适量滴入耳道内，使得小虫麻醉瘫痪，然后再滴入生理盐水或温开水将其冲出。特别提示：除非你有十足的把握进行以上操作而不会对伤者造成损伤等意外、并且处置妥善，向专业的医生及时寻求帮助将是一个非常好的建议。参考文献：紧急医学救援图片来源于网络

中华骨科杂志2017年６月第37卷第11期：641-650.●指南●发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0～2岁)中华医学会小JLp]-科分会骨科学组中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—2352．2017．1 1．001指南的设计和制定步骤依据2014年《世界卫生组织指南制定手册》及2016年中华医学会发布的《制订／修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序》。指南的使用者和应用的目标人群：本指南供临床医生特别是小儿骨科医生、新生儿医生及护理工作者、妇幼保健医生、超声科医生使用及参考。本指南仅作为治疗参考，具体治疗需个陛化分析。利益冲突声明：本指南工作组成员均不存在与指南相关的利益冲突。基金资助：北京市医院管理局临床技术创新项目(XMLX201405)临床问题的遴选和推荐意见的形成：本指南通过系统检索及专家调查，确定了０～2岁发育性髋关节发育不良诊治的争议问题共22项，制定专家问卷。于第二届DDH高峰论坛暨指南启动会期间进行了问卷调查，并分别于第三届DDH高峰论坛和2016年COA小儿创伤矫形学组会议中进行了问卷反馈和再收集，通过德尔菲法，获得了专家共识，最终形成了本指南。一、概述发育性髋关节发育不良(developmental dyspla—sia ofthe hip，DDH)是儿童常见疾病之一，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。髋关节超声检查的广泛应用，使DDH的定义涵盖了更大的范围：未成熟的髋关节、轻度髋臼发育不良的髋关节、不稳定(可脱位或可半脱位)的髋关节、半脱位的髋关节和完全脱位的髋关节陋]。DDH诊断敏感性提高的同时，也给诊疗带来了困惑。本指南集中讨论2岁以下DDH患儿的诊断和治疗。1 992年北美骨科年会将先天性髋脱位(congen—ital dislocation of the hip，CDH)更名为DDH，更准确地表明了该病的特点b]。一方面，出生时发现的髋关节发育轻微“异常”可能在出生后几周内逐渐趋于正常；另一方面，出生时“正常”的髋关节也可能逐渐发展为DDH。这种生长发育过程中出现的不确定性使DDH的诊断更加复杂。出生后髋关节不稳定的发生率为１％，髋关节脱位为1％0-2％。地域之间略有差异。DDH的确切病因不明，但发病有其内在诱因和外在诱因。内在诱因包括：关节韧带松弛、女性（女性的生发病率是男性的5-9倍阳)、基因缺陷(家族倾向性)、原发髋关节发育不良等。外在诱因包括臀位、第一胎、羊水过少等。其中最重要的危险因素是DDH家族史和臀位产。新生儿及婴幼儿绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式也与DDH有关。另外，如果存在先天性肌性斜颈或足部畸形，则DDH的风险增加。目前公认的DDH的治疗原则是早期发现、早期治疗。治疗越早，治疗的方法越简单，也更容易获得正常或接近正常的髋关节。筛查是早期诊断的重要手段。应对新生儿进行基本的体格检查，并对体格检查异常或存在高危因素者行超声检查，以期达到早期发现及治疗的目的，减少DDH晚发现病例。二、体格检查规范的体格检查是早期发现DDH的重要手段。随着患儿年龄增长，其临床病理改变不断变化，因而各年龄段的体格检查方法不同。(一) 小于3个月的新生儿及婴儿：最简单和基本的手法是屈髋外展活动。通过屈髋外展可以初步筛查出脱位并可复位(Ortolani阳性)和怀疑脱位不可复位(外展受限、Ortolani阴性)的患儿，并提示进一步超声检查。1．Ortolani试验(复位试验)：婴儿平卧，检查者的示指和中指置于婴儿大转子外侧，拇指置于大腿内侧。屈髋90°，旋转中立位。轻柔地外展髋关节，同时示中指推动大转子向上方抬起，如果感受到复位弹响即为阳性。用于证实已经脱位并可复位的髋关节。2．Barlow试验(应力一脱位试验)：婴儿平卧，检查者双手置于婴儿双膝。屈髋90°位，逐渐内收大腿，与此同时拇指在大腿内侧施加向后和向外的应力。如果感受到股骨头从髋臼后缘弹出的弹响并在放松应力下迅速复位，即为阳性，说明髋关节不稳定。用于证实可以脱位的病例。超过10周的婴儿艮少能再引出。Ortolani和Barlow试验应在患儿安静放松时轻柔操作。由于DDH的病理改变程度不同，这两项体格检查不能发现双侧脱位无法复位的病例和髋关节尚稳定的髋臼发育不良病例。(二)大于3个月的婴儿：随脱位程度增加和继发病理改变，阳性体征包括髋关节外展受限。双下肢不等长及臀纹不对称。(三)已学步行走的婴幼儿：出现跛行(单侧脱位)或摇摆步态(双侧脱位)，有腰前凸增加(双侧脱位)、Trendelenburg征(单腿直立试验)阳性等。三、DDH筛查DDH筛查首先是通过正确、规范的临床体格检查实现对DDH的早期诊断。随着20世纪80年代髋关节超声检查技术的逐渐成熟，超声检查成为DDH筛查的重要手段和组成部分。DDH筛查是新生儿医生、妇幼保健医生和小儿骨科医生一项重要的工作。英国医疗咨询委员会(The Standing Medical Ad．visory Committee，SMAC)建议所有的新生儿都应纳入DDH的临床筛查，并强调多次检查，包括出生当天、出院时、6周、6—9个月和开始行走之后。超声筛查分为普查和高危因素选择性筛查两种模式。美国矫形外科协会(The American Academy of Ortho—paedic Surgeons，AAOS)建议对存在DDH高危因素者早期进行影像学检查，但并不推荐对所有新生儿进行DDH超声普查。本指南推荐对所有婴幼儿进行DDH临床筛查，出生后4～6周为筛查的重要时间点，不要晚于4～6周。对临床体格检查阳性或存在DDH高危因素者(臀位产、阳性家族史和怀疑髋关节不稳定)选择性行超声检查。临床筛查包括出生时新生儿医生或护理工作者对新生儿的临床体格检查(Ortolani和BaAow试验)，以及出生后(出生后42天内、4-6个月)妇幼保健医生对婴幼儿的健康筛查(外展受限、臀纹不对称和双下肢不等长。263)。超声检查是诊断DDH的重要手段，对有医疗条件的地区可采用超声普查心。(表1)。四、髋关节超声检查方法对小于6个月的婴幼儿，髋关节超声检查是DDH的重要辅助检查方法。髋关节超声检查包括静态超声、动态超声和静态动态联合超声，为筛查和诊断DDH的有效方法。超声检查重点评估髋关节形态、股骨头位置和髋关节稳定性。Grraf检查法最早采用髋关节冠状切面进行测量的超声检查方法(表2)。测量前需确定一个标准的冠状切面(图1)，包括三个标志点：髋臼底的髂骨支下缘(强回声突起一③)、盂唇(三角形高回声一⑦)、平直髂骨(线状强回声一⑤)。标准平面需见软骨一骨交界、股骨头、髂骨支下缘、骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)、平直髂骨外缘、软骨性髋臼顶、盂唇、关节囊、滑膜皱襞及股骨大转子。首先确定基线(平直的髂骨外缘)和骨顶线(髋臼底的髂骨支下缘与骨性髋臼顶的切线)；再确定软骨顶线，由骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)和关节盂唇中心点相连形成(图2)。基线与骨顶线相交成仪角，代表骨性髋臼发育的程度；基线与软骨顶线相交成B角，代表软骨性髋臼的形态。基线、骨顶线及软骨顶线三者很少相交于同一点，仅出现在骨|生髋臼缘锐利的Graf I型髋关节。Graf法依据髋关节标准冠状切面声像图，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系，并测量仪与B角，将髋关节分为四大类型及九个亚型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髋关节为半脱位或脱位的髋关节，分型的确定主要依据形态评估而非测量。Harcke检查法(髋关节屈曲横切面加压扫查)：婴儿平卧位或侧卧位，髋关节屈曲90°，探头平行于股骨长轴，做髋关节横切面(声束与骨盆水平面平行)，切面需清晰显示股骨干长轴、股骨头、髋臼及盂唇。正常图像显示股骨头与髋臼窝无间隙紧密接触。检查时应用Badow和Ortolani试验手法活动髋关节，超声动态显示股骨头与髋关节相对位置，判断髋关节稳定性。可将髋关节分为五种：稳定髋关节、松弛髋关节、可脱位髋关节、可复位髋关节、不可复位髋关节。该方法较依赖操作者的经验。五、0-6个月DDH的治疗方法(一)治疗基本原则对诊断为DDH的病例应早期治疗，其治疗原则包括：①获得中心复位；②维持稳定的复位；③促进髋关节正常生长和发育；④减少并发症。对0～6个月的DDH患儿，应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具)，其他还有各种固定或半固定的外展支具，如Von Roson外展支具、OttobockP]"展支具、Ilfeld外展支具等(图3)。Pavlik挽具的作用及佩戴：通过屈曲外展髋关节、限制内收，使髋关节复位并维持复位；同时允许髋关节有适当的活动，保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik挽具用于小于≥3个月的DDH患儿有很高的成功率，但用于年龄超过4个月或Graf 1V型患儿成功率明显降低。Pavlik挽具的禁忌证：①畸胎型(先天性)髋脱位；②伴明显肌力不平衡，如脑脊膜膨出；③伴病理性韧带松弛或关节僵硬，如艾当综合征、多发关节挛缩症；④年龄>6个月I。Pavlik挽具治疗的并发症：@Pavlik病，如果佩戴后长期无法复位，持续后脱位的股骨头可挤压髋臼，导致髋臼后壁损伤；②股骨头坏死，文献报道发生率为2．4％(0～15％)；③过度屈曲导致的向下脱位b鲥或股神经麻痹m1；④其他并发症，如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。(二)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafIIa一、11b、11 e型)的治疗从第6周开始治疗。治疗指征：GraflI a一、11b、lI e型。治疗方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗，佩戴时间为23 h／d，允许洗澡。6周复查，若超声恢复正常则终止治疗；若仍存在髋臼表浅，则继续佩戴6周。对3个月以内患儿，一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为月龄的2倍，至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5～6个月开始治疗，Pavlik挽具可佩戴至8～9个月；对超过9个月仍残留发育不良的患儿，改用固定外展支具治疗。(三)髋关节半脱位及完全脱位(Graf D、Ⅲ、1v型)的治疗最早生后2周即开始治疗，全天24 h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查，临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症，如有需要调整角度。佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定：继续每天24 h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改为23 h佩戴(允许洗澡)，每3周复查。小于3个月的患儿，一般佩戴12周可恢复正常；大于3个月患儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为月龄的2倍n引，至体格检查、超声和x线片完全正常。如患儿在5～6个月开始治疗，Pavlik挽具可佩戴至8-9个月；对超过9个月仍残留发育不良的患儿，改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定：脱掉挽具后仍然脱位，更换为固定外展支具m1，每3周复查。复查时若稳定，则更换为Pavlik挽具，治疗同①；若仍不稳定，则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和x线片完全正常。③仍然脱位(复位失败)：弃用Pavlik挽具治疗，闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定(图4)。六、6～18个月DDH的治疗方法６～18个月DDH患儿的治疗目的：中心复位并维持复位，防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位，闭合复位为首选。(一)复位前牵引仍有争议。以往认为术前牵引能够减少股骨头坏死的风险和切开复位的概率，家庭牵引可降低医疗费用。但在更多的文献中牵引并未降低股骨头坏死的发生率；且在实际操作中，牵引多为垂直悬吊牵引，理论上并不能放松髂腰肌和内收肌，因而无法增加闭合复位的成功率。不推荐在闭合复位前常规行牵引治疗。(二)闭合复位闭合复位在全麻下进行，术中可行髋关节造影证实复位效果(推荐但不是必须)。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断，必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位，并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数，两者差值为复位安全区。内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区<20°或需要超过10°～15°的内旋来复位，则认为是复位不稳定，此时可结合造影结果考虑切开复位。(三)髋关节造影髋关节造影时患儿平卧位，可选择正前方或内侧(内收肌下方)入路，术中辅助透视。正前方穿刺入路：穿刺点位于腹股沟中点股动脉外下方1 cm处，垂直入针；内侧穿刺入路：穿刺点位于内收长肌下方，针尖指向同侧肩锁关节。术中透视：造影池<2 mm，为满意的中心复位；造影池2—7 mm且无明显间置物，提示部分病例通过石膏固定后的“靠港”效应可以达到复位；造影池过宽(>7 mm或同股骨头直径比>16％)，或臼缘软骨(Limbus)内翻、股骨头位于臼缘软骨以外(LeveuflI型或Tonnis造影结果Ⅲ度)[56-58]，均提示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位，此时应结合复位安全角考虑切开复位。(四)切开复位如果没有达到稳定的中心复位，则应考虑髋关节切开复位。切开复位可采用内侧人路或前方人路(年龄>1岁的患儿)。内侧入路的优点为分离范围较小，出血少。缺点为视野小，可能会损伤旋股内侧动脉，从而增加股骨头坏死的风险(尚有争议)；其次是通过内侧人路无法进行关节囊的修整与缝。内侧人路包括：①前内侧人路(Weinstein—Pon．seti)：耻骨肌和股鞘间隙进人哺¨；②内侧入路(Ludl．off)：耻骨肌(前)和内收长、短肌(后)间隙进入哺21；③后内侧人路(Ferguson)：内收长、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)间隙进入哺。切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括：①髂腰肌肌腱；②葫芦型缩窄的关节囊；③内翻变性的髋臼缘软骨(Limbus)；④增粗变长的圆韧带；⑤臼底脂肪组织；⑥挛缩的髋臼横韧带。(五)人类位石膏固定人类位指髋关节屈曲95°～100°、外展40°～50°、旋转中立位。人类位石膏应防止外展大于55°～60度，否则会增加股骨头坏死的风险。注意股骨大转子处的石膏塑形，保证髋关节稳定。建议石膏固定时间为3个月，6周时可更换石膏，评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后更换为外展石膏或支具继续固定3～6个月，之后可改为间断外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。(六)单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗鉴别诊断：①髋关节完全脱位，股骨头与髋臼完全无接触。②髋关节半脱位，股骨头与髋臼仅有部分接触，Shenton线中断，包括Tonnis I度和部分Tonnis U度脱位病例。通过MRI或髋关节造影，根据臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位；此外，外展45。、内旋位x线片可辅助鉴别半脱位哺51(可复位，Shenton线连续)和完全脱位(不可复位)。③单纯髋臼发育不良，表现为股骨头覆盖不良，不伴股骨向上移位，Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位的鉴别。治疗：①单纯髋臼发育不良：定期随访观察，严重者可夜间佩戴外展支具；②髋关节半脱位：佩戴外展支具，每3个月复查。应选择合适的外展支具，最好能同时控制髋关节，以达到足够的外展，但外展不能超过55。～60。，以防股骨头坏死的发生，如Ilfeld Pb展支具。（七）治疗后转归及处理1．头臼中心复位：停止治疗后观察，每3～6个月摄片一次。2．术后再脱位：一是安全角小、闭合复位不稳定，人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位，择期切开复位，行骨盆和股骨截骨。二是切开复位后再脱位，应择期行骨盆、股骨截骨。3．头臼复位，但残余髋臼发育不良：早期的中心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力陆6|，减少髋臼发育不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数>24。、Shenton线连续。应佩戴外展支具，尤其是夜间；密切随访至骨成熟，观察髋臼包容[髋臼指数、中心边缘角(CE角)]改善情况及是否出现半脱位。闭合复位后残余发育不良的手术指征仍无定论。评估指标包括：患儿年龄、髋臼指数、髋关节偏离中心的程度(CE角、髋关节间隙差值≥等。一般认为可以观察到4~5岁，若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。4．残余半脱位：表现为Shenton线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可佩戴外展支具，密切随访，观察6—12个月。摄x线片尤其是站立位骨盆正位Ｘ线片，如显示有持续存在的半脱位(Shenton线中断)应手术矫正。髋关节MRI有利于明确半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若x线片表现为持续改进，处理同（3.）。5．残余股骨头坏死：应使受累的股骨头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同(3．)、(4．)(图5)。七、18～24个月DDH的治疗方法随着患儿年龄增长及开始学步行走，18—24个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大，肌肉软组织挛缩更重，治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位，但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大增加。因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段DDH的可选择治疗方式。治疗方式的选择应根据每例患儿的具体情况，相关因素包括：①试行闭合复位的稳定程度；②关节松弛度；③身高体重(身高>80 cm、体重>10 kg时，截骨更易操作且稳定)；④单侧或双侧；⑤术前髋臼指数大小。对关节松弛、身高矮、体重轻的患儿可试行闭合复位；对超过1岁半、身高大于80 em、体重大于10 kg、髋臼指数大于40。的患儿，或闭合复位失败的患儿，切开复位截骨手术可能为更佳的选择。股骨短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的DDH患儿，目的为减轻头臼压力，矫正过大的前倾角；髂骨截骨包括aher截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全髂骨截骨，以耻骨联合为合页旋转，不推荐双侧同时行Salter截骨术。Pem．berton截骨、ega截骨为不完全髂骨截骨，分别以“Y”型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截骨术式均可用于1岁半以后的患儿，但Pemberton截骨对小龄患儿应慎重，最好用于3～8岁的患儿。(边臻、陈涛整理)参考文献（略）指南制定专家名单边臻 陈涛 陈博昌 陈雪辉 冯超 闫桂森 杨征 杨建平 张立军 张学军 朱振华(按汉语拼音排序)温馨提示： 点击微信公众号“楚雄州论坛”下角菜单栏的“检索-骨科指南”，查阅史上最全的骨科指南：COO骨科指南集锦！

患者中年女性，农民，劳作中不慎被镰刀尖伤及左腕部，当即喷射状出血“异常凶猛”，由当地医院进行临时加压包扎止血、循环容量支持监护等妥善处理后急诊联系并转我院手术救治。左腕“脉诊”区创口：彻底清创、探查，见桡动脉破裂，破裂段挫伤、水肿严重（放大图）：切除破裂、挫伤、水肿段；管腔探查取栓，冲洗抗凝、解痉，直至喷血良好；剔除血管外膜：以显微缝合线行端－端吻合术吻合血管成功，放松血管夹（“哈巴狗”），见充盈良好，搏动有力，血管无明显痉挛，勒血试验（－），血管再通良好，手部血运显著改善：缝合创口：术后多层敷料干燥、松软、保暖包扎，石膏固定于保护位２周。经后期康复治疗及检查评估，切口Ｉ期愈合，肢体成活良好，手部血运良好，桡动脉触诊搏动有力，Allen试验（-），功能康复，重返正常生产劳动。Tips：1、桡动脉断裂，导致肢体缺血坏死最终截肢率为5.1%。2、尺动脉断裂，导致肢体缺血坏死最终截肢率为1.5%。3、桡、尺动脉断裂，导致肢体缺血坏死最终截肢率为39.6%。4、即使肢体存活，血供不足会导体力劳作者血供代偿能力显著下降，且经受冬天肢冷等痛苦。5、无创技术操作。6、血管直径小于2milimeter，应在显微镜下进行手术。7、切忌简单修补，应切除挫伤段彻底清创后行血管吻合术。8、挫伤段修补术后，可发生血栓栓塞，导致吻合失败。9、血管直径越细，简单修补术后发生血栓栓塞的风险越高。10、如为年轻患者，推荐创口尽量精细缝合、必要时皮内缝合，但需要评估出血、引流、切口感染等风险。11、四肢是患者的第二张脸，保护每一寸肌肤是每个骨科医师的神圣职责。11、手术应该由训练有素、有足够血管显微技术手术经验的医师完成。

州人民医院下乡医疗队员帮助大姚县人民医院成功开展穿支皮瓣移植术家住大姚县新街夏家坝的村民张国林，一生辛劳勤奋、乐观朴实，日出而作、日落而息，日子过得简单，但也却安逸充实。然而2013年的一天，原本平静的生活开始被打破，在一次意外的创伤中，右侧小腿胫骨前侧面的皮肤软组织广泛受损撕脱、坏死，巨大的创面伴随着渗出、并且逐渐扩大，流脓淌水的日子让他备受煎熬，多方寻医未果。2005年1月始，卫计委万名医师支援项目楚雄州人民医院支援队伍派驻大姚县人民医院。3月2日，患者张国林在其兄的帮助下，辗转来到大姚县人民医院外二科。楚雄州医院对口支援医疗队队长刘应良、大姚县人民医院外二科主任鲁楠对患者的病情进行了认真细致的检查、分析。经检查，患者右胫前见一约7cm×6cm创面，基底无健康肉芽组织生长，周围皮肤大量色素沉着及质地性状改变。经刘应良医师会诊检查后初步诊断为右胫前慢性伤口并皮肤软组织缺损、恶变不排。慢性伤口历来是外科学中的一个世界性难题，修复困难、治愈率低，很多患者因无法治愈而终年带病生存，而长期的慢性溃疡，部分创面将导致癌变，无论患者的生存质量和生命质量都面临着巨大的威胁。世界卫生组织（WHO）报告显示，每年用于慢性伤口的维持护理费用就高达130～150亿美元，一例慢性伤口的治疗费用就高达7万多美元（约合人民币43万余元）。经全科会诊讨论，决定采取穿支皮瓣移植术。患者60岁，年龄偏大，大量皮肤血管开始退化，后经过精细的探查，在小腿后外侧肌间隔外踝后上约11cm平面探及1根直径0.4mm穿动脉及2根直径约0.2mm的伴行穿静脉，及其纤细，稍有不慎损伤血管就将导致移植失败，不仅原来的创面没有治愈，又会导致新增加的创面损伤，旧伤未愈又添新伤，手术风险大、难度高。刘应良和鲁楠医师率领的手术团队于3月6日对患者进行了手术, 经对创面彻底扩创，将边缘不良组织送病理检查排除癌变；扩创后创面大小约8cm×8cm，术中以该高位穿支血管蒂成功切取约9.6cm×9.6cm腓动脉外踝后上穿支皮瓣，顺利修复胫前创面；皮瓣供区采取全厚皮肤游离移植修复。历经持续近4小时的紧张奋战，手术终于顺利完成。经复杂规范的术后治疗及密切观察，未出现任何血循环危象，皮瓣及植皮完全成活，全部创面完全愈合，外观良好，手术完全成功，成功修复了给患者带来多年痛苦的顽疾。“手术前我是痛得夜不能寐，现在终于可以安心地睡个踏实觉了，真的感谢医生高超的医术啊！” 术后，患者欣喜地说。3月17日，张国林带着康复的喜悦顺利出院。据楚雄州骨科论坛（Chuxiong Orthopaedics Organization , COO）负责人、楚雄州皮瓣外科带头人刘应良医师介绍，穿支皮瓣属于骨科中皮瓣外科方向的前沿技术及热点研究领域，外科医师完全可以“需要什么、切取什么、修复什么”，不损伤主干血管及神经、不牺牲足部感觉功能。被称为皮瓣外科的自由王国，具有“受区修复重建好、供区损伤小”的优点，使得皮瓣外科进入了“超级显微外科”时代。但是，同时也对术者提出了近乎苛刻的更高技术要求，术者需要对极为纤细的穿支血管进行探查解剖和游离追踪。目前楚雄州内能开展该技术的医院仅楚雄州人民医院骨一科。大姚县人民医院成功开展皮瓣移植术，在省内各地州级医院、县级医院等均属于领先水平，降低了转院率，为患者节约了巨额的医疗费用。刘应良医师表示，在皮瓣外科方面楚雄州达到了省内领先水平，COO手术团队也将就皮瓣外科手术对我院进行长期的支持与协作，总体预期目标是要让楚雄州所有的基层医院，都能开展皮瓣移植术，使得患者可以在当地就能通过低廉的费用获得最大限度的治疗效果，帮助患者远离“看病难、看病贵”的担忧，为更多的病痛患者重建健康之完美！(大姚县人民医院：宣传科)